| Imię i nazwisko małoletniego: | ||
| Przyczyna interwencji: (forma krzywdzenia) | ||
| Osoba/osoby zawiadamiające o podejrzeniu: | ||
| Opis działań profilaktycznych i wyjaśniających podjętych przez: ………………… ………………………… | Data: | Działanie: |
| Forma podjętej interwencji wewnętrznej: |
|
|
| Forma podjętej interwencji zewnętrznej: (zakreślić właściwe) |
|
|
| Dane dotyczące interwencji | Data: |
Nazwa organu do którego zgłoszono interwencję: ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… |
|
Wyniki interwencji: Działania organów wymiaru sprawiedliwości, jeśli jednostka uzyskała informacje o wynikach/ działania placówki/ działania rodziców |
Data: |
Działanie: ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… |
| Notatki i dodatkowe wyjaśnienia: |
……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… |
|
